Como funciona o reembolso do plano de saúde?

O reembolso corresponde à possibilidade de um beneficiário consultar com especialistas fora da cobertura do plano de saúde. Nessas ocasiões, o procedimento é realizado por médicos conhecidos pelo cliente ou com outros conforme necessidade. Assim, o valor solicitado pelo usuário será pago pelo convênio para cobrir as despesas médicas.

Sabemos que os planos de saúde contam com serviços um tanto quanto limitados, como hospitais, médicos e laboratórios que, muitas vezes, não são essenciais para um determinado tipo de situação. Esse quadro pode provocar situações que a própria cobertura não resolve. Vamos a elas:

1 – Quando implica em problemas graves, como risco de vida em acidentes ou durante a fase gestacional, por exemplo.

O artigo 12, inciso VI, da lei 9686/98 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) garante a qualquer beneficiário o direito de restituição de pagamento com despesas médicas e hospitalares dentro dos valores estabelecidos na tabela de serviços do contrato.

2 – Em caso de cobertura regional ou nacional quando não há médico ou hospital na região onde se encontra o associado. Por exemplo, o funcionário de uma empresa viaja a trabalho a um município com poucos habitantes e sofre um acidente no qual vai passar por um tratamento delicado. No entanto, naquele momento não dispõe de um serviço médico dentro do convênio de origem. Desse modo, ele é obrigado a se consultar com algum profissional particular.

3 – Na hipótese de que médicos, hospitais ou clínicas, embora credenciados, se recuse a atender o paciente, seja pela gravidade da situação ou por não dispor de recursos hábeis naquele momento. Outra situação é quando o paciente não conta com acesso a esses fatores na localidade, como já vimos anteriormente.

O único momento em que não há permissão para reembolsar o associado é em atendimentos eletivos, ou seja, os que não tem caráter emergencial ou fora dos quesitos estabelecidos pela ANS.

Obs.: Vale ressaltar que existem prazos máximos para qualquer operadora atender um paciente nessas situações as quais vimos acima. O período exigido consta na resolução normativa 259, da ANS.